ABORTO - Noviembre 2000.

CENDOC - CIDHAL.

Maternidad sin Riesgos en Morelos ^*

Un Enfoque en la Calidad de la Atención Post-aborto

E.S.P.
Andrea Saldaña Rivera

I.- SITUACION ACTUAL.

Actualmente cada año mueren medio millón de mujeres en el mundo debido a causas maternas, 200,000 de ellas por complicaciones derivadas del aborto realizado en condiciones de riesgo.(OPS 1990) En México, los estudios de Carmen Elu (1992), Bobadilla (1991) y Hernández (1993), entre otros, han documentado el problema de subregistro en cuanto a Mortalidad Materna. Se documentan diferencias superiores entre un 50 a un 75%. Además, las cifras que se manejan a nivel oficial no siempre son las mismas, según lo menciona Martínez Manatou (1996) y otros autores, debemos aceptar entonces que se desconocen las cifras reales. Aún con estas reservas, es innegable que hemos tenido en México una drástica disminución de la tasa de Mortalidad Materna en los últimos 20 años.

Mucho se ha publicado sobre las posibles causas de la reducción de la mortalidad materna debida al aborto. Se menciona el aumento en la prevalencia del uso de Métodos anticonceptivos (Henshaw ,1990) la disminución de las complicaciones en los abortos, la mejoría en las condiciones del sistema de salud, la calidad de atención médica, entre las principales.

Las cifras más recientes de las mujeres que han sido atendidas por aborto incompleto a nivel hospitalario en las diferentes instituciones del sector salud, muestran que, aunque la tasa de aborto ha descendido, el número absoluto de mujeres atendidas por esta causa permanece casi igual.

Durante 1993, el tratamiento de aborto incompleto fue el segundo procedimiento gineco-obstétrico más frecuente después del parto con 138,978 mujeres tratadas por esta causa en los Hospitales del sector salud (SSA 1994) La atención de estas mujeres se realiza actualmente sólo en instituciones de 20. y 3er. nivel. En la mayoría de los servicios únicamente hay una alternativa de tratamiento, es decir, el Legrado Uterino Instrumental (LUI). Este es un procedimiento tradicional que requiere el uso de anestesia general ó bloqueo peridural raquídeo, expone ala paciente a un mayor riesgo de complicaciones y ocasiona un promedio de estancia superior al observado con la tecnología de aspiración uterina, recomendada por la Organización Mundial de la Salud.

 

II.- REFERENTES TEÓRICOS.

En general, el concepto de calidad de atención ha sido analizado por expertos desde el punto de vista de las instituciones, los prestadores de servicios y las usuarias, (Bruce,1989, Salinas-Oviedo,1994).

No voy a extenderme en este capítulo ya que otra mesa lo abordará, sólo voy a mencionar dos conceptos que han guiado nuestras acciones: Cuando aceptamos que Calidad es "Ofrecer un producto o servicio de acuerdo a los requerimientos del cliente más allá de lo que pide o espera" estamos considerando la satisfacción de la usuaria como el principal indicador de calidad y si en salud reproductiva se considera que: "Calidad es satisfacer las necesidades de la paciente de una manera consistente en todos los aspectos, todas las veces" nuevamente estamos enfatizando el punto de vista de la usuaria.

Independientemente de las restricciones éticas, morales o legales que una sociedad imponga sobre el aborto, consideramos que es indispensable que quienes han tenido un aborto -especialmente en condiciones de riesgo- tengan acceso a una atención postaborto de alta calidad, (Greenslade 1994). Esa perspectiva ha sido compartida por las naciones participantes en la Conferencia de Población y Desarrollo de el Cairo.

Con el objetivo de la satisfacción de la usuaria en mente, IPAS ha desarrollado un marco conceptual de calidad que integra los siguientes elementos (Leonard y Winkler 1991): Capacidad. técnica, tecnología apropiada, equipo, suministros y medicamentos, trato entre usuarias y prestadores de servicio, información y consejería, servicios de salud reproductiva y planificación familiar postaborto. El punto central de estos componentes es el acceso a los servicios de salud (léase geográfico, cultural, económico, etc.)

 

III.- PARTICIPACIÓN DE IPAS EN MÉXICO.

El enfoque de IPAS en sus múltiples programas de atención postaborto en México ha sido apoyar, con base en el marco conceptual de calidad, programas de atención postaborto a través de las instituciones de salud. Al mismo tiempo ha tratado de desarrollar mecanismos auto-sostenibles que mejoren la calidad y accesibilidad de los servicios para el tratamiento hospitalario de las complicaciones del aborto.

Esto se ha logrado principalmente a través de asistencia técnica, programas de capacitación para los profesionales de la salud en el manejo clínico del aborto incompleto con la técnica de AMEU, abordando de manera especial la planificación familiar postaborto, participando en estudios clínicos y programáticos para fomentar mejoras a las normas técnicas y administrativas que permitan fortalecer la organización y la prestación. de servicios y siempre, haciendo énfasis en el trato e interacción entre el personal y las pacientes.

En los últimos años los programas se han venido enfocando a incorporar el enlace del tratamiento de emergencia del aborto a los servicios de salud reproductiva para dar una atención integral (IPAS 1996).

IPAS ha proporcionado asistencia técnica durante la última década a varias instituciones de salud en México, principalmente las que pertenecen a la Secretaría de Salud (SSA) y al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Durante este tiempo, a través de proyectos estatales, nacionales y en hospitales individuales se ha logrado lo siguiente:

* Más de 80 Hospitales y Centros de Salud en28estados han integrado programas de atención postaborto.

* Más de L700 médicos han sido capacitados para ofrecer los servicios integrales de atención postaborto y

* Más de 15,000 mujeres han sido atendidas a través de estos programas.

 

IV.- PARADIGMA DE LA APA EN MÉXICO.

No podemos obviar el hecho de que en la atención postaborto se verifica una interacción entre dos grupos de protagonistas, las mujeres y los prestadores de servicios.

Las expectativas de ambos son diferentes en cuanto a recibir o brindar un servicio de calidad, aunque existe cierta concordancia con las expectativas de la institución. (Chambers 1994)

Se reconoce que las pacientes esperan cortesía, ambiente agradable, tiempos de espera reducidos, privacía, información médica completa, personal calificado, diagnóstico y tratamiento eficiente.

Las expectativas del trabajador son en términos de satisfacción laboral, equipo e instrumental apropiado, reconocimiento de sus superiores y remuneración adecuada a su nivel.

En México, IPAS ha apoyado y participado en estudios que documentan, con base en estos y otros indicadores, el punto de vista de las usuarias y de los prestadores de servicios. Entre ellos se puede mencionar la participación con GIRE, (Torres,1993) con Population Council (García 1996), con el NSP (Castañeda 1996) y la SSA (Romero 1996) del estado de Morelos, con Pathfinder y GECO (Pineda 1996)en San Luis Potosí.

Los resultados de los varios estudios coinciden en su mayoría, sólo hay diferencias propias de cada contexto. Las mujeres desean ser mejor informadas, tratadas con cortesía, cordialidad y respeto y reducir los tiempos de espera.

A manera de ejemplo, me gustaría comentar brevemente algunos resultados preliminares del estudio en el Hospital de San Luis Potosí llevado a cabo con GECO y Pathfinder. Sólo mencionaré tiempo de espera para recibir atención, información recibida y calidad de información.

Las actitudes de los prestadores de servicio, identificadas en estos estudios, van desde claramente punitivas hasta comprensivas y respetuosas, aunque estas últimas en menores porcentajes. Varios estudios (Distrito Federal, Oaxaca, Morelos, San Luis Potosí) mencionan cómo algunos prestadores de servicios sobrestiman el porcentaje de abortos inducidos que atienden, con lo que buscan justificar sus actitudes punitivas en el trato hacia las mujeres con algún problema relacionado con el aborto.

Las actitudes de las parteras tradicionales hacia las mujeres con problemas relacionados con el aborto, sea espontáneo o inducido, no son muy diferentes. Resultados preliminares de entrevistas a profundidad realizadas a parteras tradicionales por Xochitl Castañeda del INSP, revelan cómo las parteras se rehusan a tratar a la mujer que acude a ellas con alguna complicación del aborto. Las parteras usan términos tales como "puercas", "perras", "tiró el hijo", "se comió al hijo" para referirse a la mujer. Este tipo de estudios nos confirman cómo los valores van permeando en las actitudes. Esto más bien tiene que ver con la cultura organizacional y sus niveles inmersos en el actual Paradigma de la atención postaborto en México, que describe José David Ortíz Mariscal. Lo menciono a continuación:

¿Cómo se caracteriza el actual paradigma de la atención postaborto en México? (Ortíz Mariscal, 1996):

* No dispone de tecnología apropiada.

* Cuentan con escaso personal capacitado en la tecnología apropiada.

* Carecen de suficiente instrumentos, materiales y medicamentos.

* Tienen equipamiento médico e instrumental obsoleto y en malas condiciones.

* Tiene mala organización en los servicios y deficiente supervisión operativa.

* Son poco accesibles en las áreas rurales y marginales suburbanas.

* También, las pacientes con aborto no son atendidas con la oportunidad y calidez que merecen.

* El personal no es sensible al problema emocional que viven estas pacientes.

* No existe suficiente privacidad, respeto y cordialidad.

* No existe un enfoque centrado en la satisfacción de la paciente.

* El concepto de atención está basado en las posibilidades de tiempo del personal.

* La consejería en anticoncepción no forma parte de la atención integral de la paciente que acude por un aborto.

* Se ofrece una variedad limitada de métodos o bien no se toman en consideración las circunstancias médicas, sociales o culturales de las mujeres.

 

V.- ALTERNATIVAS y POSIBILIDADES DE CAMBIO.

Para lograr una efectiva reducción de la mortalidad materna debida al aborto se requiere que todas las instituciones y los profesionales lo perciban como lo que realmente es: un problema de salud pública. Solo así podrá generarse un cambio en el Paradigma de Atención del Aborto.

Puede iniciarse este cambio a través de implementar una variedad de estrategias y actividades y estar constantemente evaluando los procesos de atención y los resultados obtenidos.

Una estrategia específica para reducir la morbimortalidad por aborto es la de Atención Postaborto que incluya:

a).- Servicios de tratamiento de urgencia para complicaciones del aborto espontáneo o del aborto realizado en condiciones de riesgo.

b).- Consejería y servicios de planificación familiar postaborto y servicios para prevenir embarazos no deseados y

c).- Vínculos entre los servicios de tratamiento de urgencia del aborto y la atención integral de salud reproductiva. (Greenslade, et al, 1994)

Considero que en estos momentos existe un clima favorable para que se dé ese cambio. Seguramente los acuerdos tomados en la Conferencia de Cairo y ratificados en la de Pekín son excelentes elementos de apoyo político.

En México, podemos identificar en el Programa Nacional de Salud Reproductiva del Sector Salud, directrices que se enfocan a la coordinación entre el trabajo internacional y de las instituciones y ONGs, lo que seguramente ayudará a mejorar la calidad y accesibilidad de la atención postaborto.

Más aún, las autoridades de salud han tomado los primeros pasos para elaborar una Norma Nacional de Atención en este campo para garantizar una marcha uniforme hacia la atención de calidad en las instituciones de salud del país.

Otros elementos favorables al cambio son la incorporación de la cultura de la calidad en las instituciones de salud, la necesidad sentida y expresada cada vez en mayor medida por las mujeres, bien sea a través de estudios académicos o en forma directa a través de los medios de comunicación y en las Procuradurías de Justicia y Comisión de Derechos Humanos, donde cada día un mayor número de mujeres acude a demandar el respeto de sus derechos y exigir justicia cuando éstos son violentados.

No puedo dejar de mencionar como elemento positivo para el cambio, el mayor espíritu de colaboración por parte de los ONGs, un ejemplo de ONG es el Comité Nacional para una Maternidad sin Riesgos, que ha impulsado varias iniciativas y se ha dado a la tarea de coordinar esfuerzos no sólo a nivel nacional sino en varios estados, por ello estamos hoy aquí reunidos.

 

VI.- PROPUESTAS.

Existen algunas acciones, estrategias y líneas que podemos mencionar a esta audiencia para su análisis, creemos que pueden facilitar o impulsar el proceso de cambio en el paradigma de la atención postaborto, entre ellas:

Desagregar los datos de planificación familiar postaborto del programa de planificación familiar postparto y postaborto. Solamente así podrán evaluarse objetivamente logros, necesidades y expectativas de esta población, que de ninguna manera son similares a las de postparto.

Diseñar un programa de información dirigido a profesionales y ala población que aborde un análisis de las causas de la mortalidad materna. Hablar más del embarazo y sus posibles complicaciones, entre ellas el aborto, que como ya mencionamos es una de las más frecuentes.

Elaborar la Norma de Atención del Aborto incompleto y un Plan Nacional de implementación, capacitación, monitoreo y evaluación que garantice su cumplimiento.

Vigilar que la aplicación de Guías, Manuales y Programas destinados a elevar la calidad de atención médica se realice en las instituciones formadoras de recursos y en las de servicios, en especial las que cuenten con servicios de atención postaborto.

Recomendar a las instituciones y profesionales de la investigación las líneas prioritarias dentro de este tema.

Propiciar una mayor difusión e intercambio de conocimientos entre quienes han realizado estudios en este campo.

Propiciar programas de información y de servicios que incluyan a la pareja de la mujer con aborto, con base en un enfoque de género, cuando sea posible y conveniente.

Descentralizar la atención médica del aborto incompleto al primer nivel de atención, en aquellas unidades que cuenten con los requerimientos para otorgar una atención de calidad.

 

VII.-CONCLUSIÓN.

Lograr un cambio realmente profundo, que produzca un verdadero impacto positivo en las condiciones de salud y vida de las mujeres con aborto es todo un reto.

Se requiere además de la voluntad política una excelente coordinación de las instituciones formadoras de recursos para la salud y prestadoras de servicios.

Se requiere también la participación de la comunidad internacional y ONGs para aportar los recursos necesarios y abordar coordinadamente un trabajo en equipo que: ayude a desarrollar las capacidades de las instituciones de salud y educación médica, promueva los conocimientos técnicos de la comunidad médica internacional para prestar una atención postaborto de alta calidad y sobre todo que contribuya efectivamente a mejorar la salud de la mujer.

Únicamente la cooperación comprometida de todos los que de una u otra forma participamos en este difícil y postergado campo de la atención a la salud de las mujeres, podemos y debemos dar nuestro mejor esfuerzo. ¡Sigamos adelante!

 

Bibliografía

1. Bruce J. Fundamental elements of the Quality ofCare: A simpe Framework. Working Paper No.1, New York: The Population Council,1989.

2. Bobadilla J. et all. Magnitud y causas de la mortalidad materna en el Distrito Federal, 1988-19891. Trabajo no publicado, 1991.

3. Castañeda X. y col. Entrevistas a profundidad con parteras de Yecapixtla, Mor. Reporte de trabajo y resultados preliminares. 1996.

4. Chambers Y. Abordando la calidad de atención del aborto y la planificación familiar postaborto. Materni- dad sin Riesgos en México, I.M.E.S. 1994.

5. Elu Ma. del Carmen.- De carne y hueso.- IMES 1992.

6. García C. y col. Estudio de la satisfacción de la usuaria en el Hospital General Dr. Aurelio Yaldivieso en Oaxaca.- Documento de Trabajo. 1996.

7. Greenslade F.C. McKay H. WolfM. y MacLaurin K. Atención postaborto: iniciativa de salud femenina, Adelantos en el tratamiento del aborto, vol. 4, No.1, 1994.

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10. IPAS. Informes semestrales sobre resumen de atención médica y capacitación. 1986-1996.

11. Leonard y Winkler .-Marco conceptual de calidad de atención para el tratamiento del aborto.- Adelantos en el tratamiento del aborto,vol1 No.1, 1991.

12. Martínez Manatou.- El Programa de Población y la Mujer.- Carta sobre Población.- abri1 1996.

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14. Ortíz Mariscal, J.D. El Nuevo Paradigma de la Atención Postaborto.- Trabajo presentado en la Reunión "Estrategias para enfocar la atención postaborto en México" USAID-IPAS. febrero 1996.

15. Pineda R. y cols. Reporte de trabajo y resultados preliminares de las entrevistas a usuarias y prestadores de servicio del Hospital Central en San Luis Potosí.- 1996.

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18. Salinas-Oviedo y col.- La satisfacción laboral y su papel en la evaluación de la calidad de la atención médica.- Salud Pub. de Méx. VoI.36 No.1, ene-feb 1994. pag.22

19. Torres I. y col. Estudio de las actitudes de prestadores de servicios en el Distrito Federal. Trabajo no publicado. 1993.

 

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* Maternidad sin Riesgos en Morelos. México: Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México, 1996, los apartados:
Concepción, creencias y prácticas en torno al aborto en parteras del área rural del estado de Morelos / Julia Blanco Muñoz y Xochitl Castañeda Camey. pp. 182-189.
Un enfoque de la calidad de la atención post-aborto / Andrea Saldaña Rivera. pp. 193-204.