ABORTO - Noviembre 2000.

CENDOC - CIDHAL.

Las mujeres y la salud ^*

CRIMEN y CASTIGO: EL ABORTO EN LA ARGENTINA

COMPORTAMIENTOS REPRODUCTIVOS, POLÍTICAS POBLACIONALES y ANTICONCEPCIÓN

Comportamientos reproductivos en Argentina

Para analizar la problemática del aborto es necesario ubicarla en el marco histórico de los comportamientos reproductivos de la población y de las políticas estatales sobre este tema. La relación entre estos dos aspectos ha conllevado una paradoja: por un lado, la orientación histórica de las dirigencias políticas, que como lo expresa Susana Torrado "quedó anclada en el dogma decimonónico de que gobernar es poblar" (Torrado, 1993); y por otro, los comportamientos reproductivos efectivos de la población, que de manera progresiva adoptó la regulación de la fecundidad y un modelo de familia pequeña, a pesar de las fuertes presiones en dirección contraria.

Todos los autores coinciden en señalar que en Argentina la "transición demográfica" se produjo de manera temprana respecto del resto de América Latina, pues tuvo lugar entre 1880 y 1910.

Con altos y bajos en distintas coyunturas históricas, la tasa global de fecundidad se estabilizó en 2.93 hijos por mujer para todo el país en 1960 (Ramos el al., 1993). Sin embargo, existen diferenciales importantes por región y por sector social. Por ejemplo, para sector público, éste sigue siendo el recurso de salud de los sectores más pobres de la población.

En 1980 la tasa global de fecundidad para Capital Federal era de 1.9 hijos, mientras que para la región nordeste del país ascendía a 4.6 hijos. Por su parte, la fecundidad de los estratos sociales altos y medios gira alrededor de 2.41 y 2.95 hijos, mientras entre los estratos bajos el rango va de 3.36 a 4.98 hijos, según el sector social, siendo los obreros no calificados los que presentan una tasa más alta.

Varios autores vinculan estas tasas diferenciales con las características en la conformación poblacional de la Argentina, y la manera en que han impactado e impactan las políticas estatales sobre los distintos sectores sociales.

 

Políticas poblacionales

La orientación de los gobiernos argentinos, independientemente de su signo político, ha sido pronatalista, fundándose en términos históricos en la escasa relación población/territorio y en criterios de índole geopolítica.

Dos han sido los medios para promover el crecimiento de la población en las últimas décadas, con posterioridad a las políticas inmigratorias del siglo pasado y principio de éste. Uno fue la protección social y legal de la maternidad, y el otro, la restricción del acceso a los métodos anticonceptivos.

Para lograr la protección de la maternidad se recurrió a la Ley de Contrato de Trabajo ya las políticas salariales. Los mecanismos utilizados fueron las licencias ordinarias por maternidad de 90 días, las licencias extraordinarias, los periodos de excedencia, la protección de la lactancia, la estabilidad en el empleo de las mujeres embarazadas, la prohibición de que las mujeres hagan trabajos insalubres que afecten su capacidad reproductiva, etc. A nivel salarial, la maternidad se estimuló por medio del pago del 9 Sin entrar en excesivos detalles, la transición demográfica había tenido lugar principalmente entre los sectores urbanos de origen europeo, y en mucho menor medida y con posterioridad, entre los sectores criollos de origen rural (Torrado, 1993).

10 Desde el siglo pasado y principios de éste, el proyecto de las clases dirigentes fue poblar el país con inmigrantes. En 1914, 50% de la población en Buenos Aires y 30% de la población total del país era extranjera (Ramos et al., 1993).

El salario prenatal, las bonificaciones por hijo, por nacimiento, por familia numerosa a partir del tercer hijo, y los subisidios a madres con más de siete hijos.

 

Políticas y prácticas anticonceptivas

Las políticas sanitarias sobre anticoncepción regulan el marco jurídico y las relaciones entre los diversos agentes sociales que intervienen en lo que algunos autores llaman la "cultura anticonceptiva", a saber: los medios de comunicación de masas, el sistema educativo, las iglesias, los agentes e instituciones de salud (Balán y Ramos, 1989). Estas políticas favorecen u obstaculizan la instauración de comportamientos de control de la fecundidad por métodos modernos. En nuestro país destaca la Iglesia católica como un factor de poder que presiona constantemente en la orientación de las políticas de salud y educativa referidas a la anticoncepción y en cualquier legislación que esté vinculada con los derechos reproductivos. Regímenes políticos diferentes establecieron restricciones legales a la anticoncepción. En 1974, el gobierno electo de Isabel Perón promulgó el decreto 659, por el cual se disponía la prohibición de actividades destinadas al control de la natalidad, a través del control de la comercialización de anticonceptivos, cuya venta sólo se podía realizar con receta triplicada y archivable, el cierre de los consultorios de planificación familiar en los hospitales públicos y la realización de una campaña intensiva de educación sanitaria que destacase los riesgos de las prácticas anticonceptivas.

Posteriormente, el gobierno militar, siguiendo los lineamientos de la Comisión Nacional de Política Demográfica, reafirmó la eliminación de "las actividades que promuevan el control de la natalidad", a través del decreto 3 938 de 1977.

El fundamento. Esta legislación, según algunos autores, encareció la fuerza de trabajo argentina, e incentivó el trabajo "en negro" o trabajo informal. Por otro lado, algunos grupos feministas la criticaron planteando que, al ser paternalista con la mujer, sentó las bases para su discriminación en el plano laboral. En la actualidad, con el aumento del desempleo y los planes de ajuste, esta legislación corre serios peligros en su aplicación y su propia existencia está cuestionada por los proyectos de flexibilización laboral que son estudiados en el parlamento.

Lo ideológico esgrimido era "fortalecer la familia", elemento que el régimen consideraba de vital significación para "la reconstrucción moral de la sociedad argentina", tarea que los militares se arrogaban (Balán y Ramos, 1989).

Si bien no todas las propuestas se pusieron en práctica, se cerraron los consultorios de planificación familiar en los hospitales públicos y se suspendieron todas las actividades relacionadas con la planificación familiar. Es interesante señalar que hasta ese momento en los hospitales públicos sólo se proveía información y métodos anticonceptivos a las mujeres que tuvieran por lo menos tres hijos.

Estas medidas contribuyeron a crear un clima político-ideológico adverso a la anticoncepción y marcaron una fuerte diferenciación en el acceso a la anticoncepción por sectores sociales, ya que las mismas no afectaron la atención privada. Recién en 1986, casi tres años después de instalado el gobierno democrático, se derogaron esos decretos y se estableció de una manera muy general que el Ministerio de Salud y Acción Social, a través de las Secretarías de Salud y Desarrollo Humano y Familia, debía promover acciones "tendientes a mejorar la salud de la madre y el niño...", para lo cual se estipulaban "tareas de difusión y asesoramiento necesarias para que el derecho a decidir acerca de su reproducción pueda ser ejercitado por la población con creciente libertad y responsabilidad" (Balán y Ramos, 1989).

Si bien la situación legal fue modificada en el sentido de destrabar los obstáculos para el funcionamiento de programas de anticoncepción, en la actualidad las prestaciones no se garantizan en todas las instituciones del sistema público de salud, ya que no existe ninguna reglamentación que obligue a proveerlas. La existencia de servicios de anticoncepción en las instituciones públicas de salud depende entonces de la orientación ideológica de las autoridades sanitarias municipales e incluso de los jefes de Servicios de Ginecología y Obstetricia.

También es necesario destacar que en nuestro país la Ley de Ejercicio Profesional de la Medicina prohibe practicar toda operación que provoque esterilidad o afecte el aparato reproductivo, con lo cual la "ligadura de trompas" o salpingoclasia y la vasectomía quedan excluidas del repertorio anticonceptivo en el hospital público.

Aunque la legislación autoriza a realizar la ligadura de trompas cuando la vida de la mujer corre riesgos, los médicos en el hospital público no se arriesgan a realizarla aunque la mujer que la demande tenga más de seis cesáreas, ya que se sienten expuestos a un gran control y posibles sanciones. En el sector privado, en cambio, la salpingoclasia se realiza habitualmente. Este panorama muestra claramente cómo las políticas estatales y la legislación impactan de manera diferencial la práctica médica anticonceptiva según el sector social del que se trate.

 

LAS INSTUCIONES DE SALUD y LA SALUD REPRODUCTIVA

Un estudio realizado por investigadores del Centro de Estudios de Sociedad y Estado (Cedes) encuentra que existe una gran precariedad y confusión en la población de bajos recursos respecto del uso de los anticonceptivos. Los autores señalan que a pesar de que la vida cotidiana de nuestra sociedad está fuertemente medicalizada, y que aun cuando en los sectores populares la relación con los servicios de salud institucionales es rutinaria, los profesionales de 14En 1991, el bloque del Panido justicialista de la Cámara de Diputados de la Provincia de La Pampa presentó un proyecto de ley para que se garantizara la provisión de servicios de anticoncepción en las instituciones públicas de salud. El proyecto fue fuertemente resistido por diversos sectores encabezados por la Iglesia católica. Finalmente fue archivado y no se promulgó. En el hospital donde realizamos el trabajo de campo, el jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia no autoriza la colocación del dispositivo intrauterino por razones religiosas. En cambio sí lo promueve el jefe de Area Programática, del cual dependen los Centros de Salud Periféricos.

La salud no juegan un papel que favorezca el acceso a la anticoncepción moderna en este sector de la población {Balán y Ramos, 1989).

Indudablemente, esta situación se vincula con la orientación del sistema de salud con respecto a la reproducción, producto de las políticas oficiales en esta materia. Las mismas crean un clima poco propicio para que los profesionales médicos asuman una actitud activa en relación con la anticoncepción, y tienen un efecto diferenciador según sectores sociales en el acceso a la planificación familiar. A estos se agregan otros aspectos que consideramos fundamentales para entender el papel de las instituciones y sus agentes en la preservación de la salud reproductiva de la población femenina de bajos recursos.

Por un lado, debido a la forma en que está estructurada la oferta de servicios anticonceptivos en el hospital público, se obstaculiza el acceso a una anticoncepción eficiente a la población que hace uso de ellos. Estos servicios no existen en todos los hospitales y centros de salud. Su déficit se nota especialmente en el Gran Buenos Aires, que es donde se concentra la población de menores recursos. Cuando aquéllos existen, muchas veces tienen condiciones precarias y no se coordinan con otros servicios médicos que atienden a mujeres en edad fértil. El acceso es engorroso por el tiempo que demanda conseguir los turnos y realizar los análisis, a lo que se suma "la persistente falta de insumos (DIU, anovulatorios, preservativos), la carencia de recursos del equipo de salud y la ausencia de propuestas realistas y factibles" {Departamento de Salud Familiar, 1993).

Por otro lado, las representaciones y modelos ideológicos que manejan los agentes de salud referidos a la población que atienden, también juegan un papel importante en desalentar el acceso de la población a una anticoncepción médica. En este sentido es necesario señalar que las relaciones técnicas que se establecen en el proceso de atención de la salud, implican relaciones sociales y representaciones ideológico-culturales de los actores.

Es necesario señalar que las autoridades sanitarias de la municipalidad de la ciudad de Buenos Aires se han destacado por demostrar una mayor preocupación por estos problemas que otras instituciones. Sin embargo, el Programa de Procreación Responsable se instaló recién en 1988 en cuatro de los 21 hospitales de su dependencia (Vitale, 1992).

La anticoncepción en el proceso de atención obstétrica Un aspecto central en el proceso de atención obstétrico-ginecológica es su carácter fragmentado. La fragmentación puede ser analizada en diversos niveles. Uno de ellos, es la forma como están organizados los servicios, que de alguna manera expresa la concepción médica sobre salud/ enfermedad y la profundización de los procesos de división del trabajo propios del capitalismo, que resultan en la ultraespecialización de la atención de la salud. En este sentido, un embarazo de menos de tres meses es concebido como "una instancia ginecológica" y si se presenta alguna complicación, es atendida por el consultorio de ginecología; un embarazo de mayor tiempo es atendido por el consultorio de obstetricia.

Con posterioridad al parto a la mujer se le atiende en el consultorio de puerperio16 y para indicarle un método anticonceptivo se le envía al consultorio de procreación responsable. En cada uno de estos consultorios las mujeres son atendidas por profesionales diferentes en los aspectos específicos. En el hospital público, por esta forma de organización de la atención, "la responsabilidad médica" de las pacientes cambia constantemente de un profesional a otro, sin que ninguno llegue a tener realmente una visión de conjunto sobre la situación de las mujeres.

Por lo que respecta a nuestro problema de análisis, hemos encontrado que esta concepción fragmentada del individuo en la atención, se potencia con las representaciones ideológicas de los profesionales, referidas a la sexualidad y la anticoncepción, dando como resultado una dificultad para comprender la salud reproductiva es necesario aclarar que en el caso de las mujeres que utilizan el hospital público, es muy baja la concurrencia de pacientes que acuden para controlar médicamente el puerperio.

El problema se hace más complejo si la mujer padece alguna enfermedad durante el embarazo, porque entonces las jurisdicciones médicas se oscurecen: ¿se está atendiendo un ataque de asma o un embarazo?, ¿"de quién es" finalmente la paciente? Este tipo de conflictos son cotidianos en el hospital. 18 Muchas veces los mismos profesionales perciben las limitaciones y complicaciones de este sistema de atención.

Podemos ilustrar estas afirmaciones con observaciones realizadas en los consultorios de hipertensión del embarazo y del puerperio de los hospitales. En un caso, una mujer de 40 años a la que se le ha muerto su bebé por parto prematuro, producto de la hipertensión que padece, sigue concurriendo durante varios meses al consultorio de "hipertensión del embarazo" para controlar su enfermedad, sin que se le pregunte si está controlando su fertilidad. Se atiende "una hipertensión" pero no se prevén los efectos que tendría un nuevo embarazo, de modo que ese problema queda fuera de la consulta por hipertensión. Se tratan afecciones que se agudizan con un nuevo embarazo, pero la orientación curativa deja de lado la prevención.

En otro caso, una mujer de 18 años con su segundo parto y que está amamantando, le dice al obstetra del consultorio de puerperio que ella desea colocarse el DIU, a lo que él le responde: "Cuando se te regularice el ciclo vení para que te envíe a Procreación Responsable para que te hagan los análisis". Ante otra demanda de anticonceptivos en el mismo tipo de consultorio, pero en otro hospital, el médico de turno le contesta a la mujer: "Decile a tu marido que no te toque porque yo te he mandado hacer estos análisis. Cuando tenga los resultados te enviaré a Procreación Responsable".

Sabemos que estas respuestas significan que pueden pasar más de dos o tres meses hasta que se realicen los análisis y se obtenga la consulta con Procreación Responsable, con lo cual en ambos casos existen serios riesgos de embarazo.

La concepción biologista y curativa que sostienen los médicos explica en parte estas orientaciones que ignoran los aspectos psicológicos y sociales que rodean el ejercicio de la sexualidad. Por otro lado, se sabe que muchas veces, cuando se está amamantando, el ciclo menstrual es irregular, pero el riesgo de embarazo está presente.

Los consultorios de Procreación Responsable son los encargados de prescribir los anticonceptivos. Son consultorios separados de los de obstetricia y ginecología y suelen estar en lugares muy alejados de estos últimos.

La sexualidad y los propios modelos ideológicos que operan en la atención, hacen que el profesional se arrogue autoridad para interferir en la vida sexual de las parejas, a la vez que reproduce las visiones que niegan las necesidades sexuales de las mujeres y desconocen las dificultades que ellas tienen en nuestra sociedad para negociar la sexualidad con sus parejas. Si bien no se niega el acceso a la anticoncepción, al diferirla en el tiempo, las mujeres no encuentran una respuesta eficaz a su problema concreto.

Tendríamos muchos ejemplos más. Sin embargo, consideramos que los expuestos son suficientes para ilustrar algunos de los factores que dificultan la incorporación de la anticoncepción como parte integral de la prevención en la atención de la salud reproductiva de las mujeres.

 

Las diferencias sociales en la atención

La atención de la salud reproductiva de las mujeres en el sector privado reviste algunas diferencias respecto de lo que sucede en el sector público. Esto no se debe a que cambien las concepciones médicas básicas, sino a que las condiciones de la atención son distintas y la relación médico-paciente se establece en otros términos. Al existir una relación más permanente con un mismo profesional se delimita con mayor claridad la "responsabilidad médica" y existen mayores posibilidades de que el médico tenga una visión un poco más integral sobre las condiciones de salud de la mujer.

Por el tiempo que se le dedica a la consulta, la relación de mayor confianza con el profesional, y porque al mediar un pago por la consulta, la mujer se siente con mayores derechos frente al médico; es decir, están dadas las condiciones para que la mujer pueda expresar su demanda de anticoncepción y sea escuchada.

Puesto que la anticoncepción es uno de los tantos servicios que el Si uno interroga al profesional acerca de por qué no aplica un método provisional hasta que se pueda indicar el definitivo, la respuesta habitual es que la paciente desertaría y no se realizarían los estudios. Sin embargo, en una experiencia llevada a cabo por una sicóloga y una ginecóloga en un hospital público, en la cual se aplicó un método provisional, la deserción resultó menor que donde no se aplicó.

Cabe aclarar que esta experiencia está relacionada con un involucramiento personal con el tema de la anticoncepción por parte de las profesionales que la llevan a cabo.

Respecto a la población que atienden, impide la comprensión de las raíces sociales de los comportamientos, y el papel que juegan las propias instituciones y sus agentes en la reproducción de las condiciones de desinformación. Esto también interfiere con la adopción de una actitud pedagógica en la relación médico-paciente.

Puesto que consideran que la población que ellos atienden en el hospital "son mujeres desinteresadas por su estado de salud", o que "los sectores carenciados no tienen voluntad de recibir información por desidia", resulta muy difícil que intenten hacer un esfuerzo por modificar una relación que se caracteriza por la dificultad en la comunicación. No es raro que algunos profesionales digan que no es posible enseñar a la población que atienden porque "no tienen dos neuronas juntas" (médica ginecóloga de 47 años).

En este sentido, junto a la "naturalización" de los comportamientos reproductivos de los pobres, a los que se asocia con un estado "casi animal", los prejuicios sociales hacen que se adopte una actitud que contribuye a la reproducción de las condiciones que favorecen que estos sectores sigan recurriendo a fuentes no especializadas para obtener información anticonceptiva. De ello se deriva la gran frecuencia con que se recurre al aborto como método de regulación de la fecundidad.

Estas construcciones ideológicas que median la relación profesional-paciente operan como mecanismos de exclusión que obstaculizan que los profesionales escuchen las demandas de anticoncepción de las mujeres. Después de observar durante varias horas la atención proporcionada en el consultorio, al comentarle al médico que la mayoría de las mujeres había pedido un método anticonceptivo, éste respondió: "No te creas, es un tema que les preocupa poco".

Pocos son los médicos que tienen una orientación ideológica diferente y cuestionan el funcionamiento de los Servicios y la calidad de la atención como factores que contribuyen a la falta de acceso de los sectores más marginados a una información anticonceptiva adecuada. Pierret, 1987). Junto con autores como Mitjávila, también consideramos que la "clase" es un referente discursivo para la práctica médica (Mitjávila et al., 1992).

Sin duda, la actitud de los servicios de salud y de los profesionales no son los únicos elementos que dificultan el acceso de los sectores populares a una contracepción eficaz y segura. Pero a nosotros nos interesa centrarnos en este aspecto porque son las instituciones de salud pública y los profesionales que en ellas trabajan, los que luego deben enfrentar cotidianamente las consecuencias dramáticas de los abortos sépticos. A pesar de lo cual se mantiene una generalizada indiferencia por parte de los prestadores directos de los servicios hacia la problemática de la anticoncepción.

 

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* Las mujeres y la salud / Comp. Soledad González Montes. México. El Colegio de México, PIEM, 1995, el apartado Crimen y castigo: el aborto en Argentina / Ana Isabel González. p. 167-197.